Trong nhiều trường hợp và thực trạng, các bạn sẽ cần khám bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Vậy bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là gì? 2021 khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Nội dung bài viết sau đây sẽ giải đáp đến bạn.
1. Bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là gì?
Trong quy định của Luật BHYT hiện hành và những văn phiên bản khác liên quan không tồn tại quy định rõ ràng về khám, chữa bệnh hưởng BHYT trái tuyến.
Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, những trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao hàm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban sơ.
- Đăng ký khám, chữa bệnh ban sơ tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.
- Trường hợp cấp cứu.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh tiến hành việc khám bệnh, chữa bệnh so với những bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Như vậy, rất có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.
2. Những điều cần phải biết về thông tuyến tỉnh BHYT từ 01/2021
Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán giao dịch theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ trọng như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT từ thời điểm ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi toàn nước.
Và theo Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT và tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung cập nhật một vài điều của Luật BHYT: Từ thời điểm ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho những người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi toàn nước.
Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại những cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi nghĩa vụ và quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).
Quy định trên được hiểu như sau: Ví dụ một người có thẻ BHYT thuộc đối tượng người dùng có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì từ 01/01/2021, đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ trọng là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
3. Những trường hợp được hưởng BHYT trái tuyến ngang với đúng tuyến
Những trường hợp tại đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có ĐK kinh tế tài chính – xã hội khó khăn và quan trọng đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán giao dịch 100% chi phí khám chữa bệnh so với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao hàm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có ĐK kinh tế tài chính – xã hội khó khăn và quan trọng đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán giao dịch 100% chi phí điều trị nội trú so với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban sơ tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa phận tỉnh được quỹ BHYT thanh toán giao dịch 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán giao dịch chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ những trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá kỹ năng chuyên.
Tuy nhiên, không phải ai cũng rất được thanh toán giao dịch 100% tiền điều trị nội trú, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh (KCB) tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như trường hợp đúng tuyến.
Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:
- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu binh sĩ; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo; người có thời hạn tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm to hơn 6 tháng lương cơ sở,…
- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo,…
- 80% chi phí KCB: Đối tượng người sử dụng khác.
Theo đó, từ thời điểm ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:
- Đối tượng người sử dụng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán giao dịch 100% phí điều trị nội trú;
- Đối tượng người sử dụng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán giao dịch 95% phí điều trị nội trú;
- Đối tượng người sử dụng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán giao dịch 80% phí điều trị nội trú.
Như vậy, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán giao dịch toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Những đối tượng người dùng khác hưởng theo mức đúng tuyến của tớ.
4. Một số trong những thắc mắc liên quan đến khám BHYT thông tuyến
Dưới đấy là tổng hợp một vài thắc mắc và giải đáp để bạn tìm hiểu thêm:
– Có phải người có thẻ BHYT khi đi KCB sẽ được hưởng BHYT trong mọi trường hợp?
- Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không còn được hưởng BHYT trong những trường hợp sau:
- giá thành KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa mái ấm gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ và làm đẹp.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao hàm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi công dụng.
- KCB, phục hồi công dụng trong trường hợp thảm họa.
- KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu và phân tích khoa học.
Như vậy: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong những trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.
– Từ thời điểm năm 2021, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán giao dịch 100% chi phí KCB?
Theo quy định trên thì từ 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán giao dịch theo mức hưởng rõ ràng như sau:
- So với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì được chi trả theo tỷ trọng là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
- So với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì được chi trả theo tỷ trọng là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
- So với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì được chi trả theo tỷ trọng là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
Như vậy: Từ thời điểm năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ BHYT thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT.
– Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng BHYT?
Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung cập nhật 2014) thì cơ chế này chỉ áp dụng so với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng so với trường hợp điều trị ngoại trú.
– Có thẻ BHYT tự đi KCB nội trú không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh có được hưởng nghĩa vụ và quyền lợi không?
Quy định thông tuyến tỉnh nội trú về khám chữa bệnh BHYT quy định cho những người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi toàn nước. Ví dụ, so với người bệnh có thẻ BHYT cư trú ở ngẫu nhiên tỉnh thành nào khi điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ sẽ đều được nghĩa vụ và quyền lợi như đúng tuyến mà không nhất thiết phải có giấy chuyển tuyến.
– Thông tuyến tỉnh BHYT có áp dụng với bệnh viện trung ương không?
Hiện nay, theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, những cơ sở khám chữa bệnh BHYT được phân thành 4 tuyến: Xã – Huyện – Tỉnh – Trung ương. Chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với những cở sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng so với những bệnh viện tuyến trung ương.
Do đó, nếu tự đi khám chữa bệnh (KCB) tại những bệnh viện thuộc tuyến trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C TP. Đà Nẵng, Bệnh viện K, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ, Bệnh viện Việt Đức,… người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán giao dịch 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình (mã thẻ GD) thì có được áp dụng thông tuyến không?
Quy định về thông tuyến tỉnh điều chỉnh cho mọi đối tượng người dùng tham gia BHYT, do đó toàn bộ những loại mã thẻ đều được đảm bảo nghĩa vụ và quyền lợi theo đúng chính sách hiện hành.
– Trường hợp người bệnh nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021 và ra viện sau ngày 01/01/2021 thì sẽ phải thanh toán giao dịch BHYT ra làm sao?
Trường hợp bệnh nhân nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021, ra viện sau ngày 01/01/2021 thì các chi phí phát sinh trước ngày 01/01/2021 sẽ được tính theo mức trái tuyến. Những chi phí phát sinh từ thời điểm ngày 01/01/2021 đến lúc ra viện được tính là đúng tuyến.
– Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban sơ tại những phường, xã, trạm y tế hay trung tâm y tế tuyến huyện thuộc địa phận tỉnh thì khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện sẽ được hưởng thế nào?
Có 2 trường hợp:
- Trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban sơ tại bệnh viện đa khoa tỉnh thì đương nhiên khi khám bệnh và điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng đúng phạm vi nghĩa vụ và quyền lợi và mức hưởng theo quy định.
- Trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban sơ ở ngẫu nhiên cơ sở y tế nào trên địa phận tỉnh (không phải là Bệnh viện đa khoa tỉnh) thì theo quy định của chính sách thông tuyến, Tính từ lúc ngày 01/01/2021 người dân khi điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng như đúng tuyến mà không nhất thiết phải có giấy chuyển tuyến, còn khi đi khám bệnh ngoại trú thì vẫn phải xin giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng như quy định trước đây.
Trên đấy là nội dung bài viết lý giải đến bạn bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là gì? 2021 khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu? Mong rằng với những thông tin trên, bạn hiểu hơn về mô hình khám chữa bệnh bằng bảo hiểm trái tuyến nhé!
